sábado, 4 de octubre de 2014

DÍA INTERNACIONAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO

Hoy, primer sábado de octubre se celebra el día Internacional del Paciente Ostomizado.
Desde el Hospital de Manises queremos recordaros a los pacientes ostomizados que podeis poneros en contacto con la enfermera de estomatoterapia, Maite Sanz en la extensión 96 184 50 10 o vía e-mail msanzr@hospitalmanises.es.

Estomatoterapia

Estomas - Consejos prácticos

Términos Universales

Ostomía: es el procedimiento quirúrgico que crea una comunicación entre una víscera hueca y el exterior.
Ostomía digestiva de eliminación: es el procedimiento quirúrgico que crea una comunicación entre el intestino y la piel abdominal, su función es permitir eliminar materia fecal.
Estoma: Es la boca, es lo que está en el abdomen, de color rojizo rosáceo.

En función de la zona exteriorizada:

Colostomía: Cuando la parte que abarca a la pared abdominal es una porción del colon o intestino grueso.
Ileostomía: Cuando la parte que abarca a la pared abdominal es una porción de íleon.

Según el tiempo de permanencia puede hablarse de:

Ostomía temporal: Se mantiene en espera de la resolución del problema que originó su realización, pudiéndose posteriormente restablecer el tránsito intestinal.
Ostomía definitiva: Conllevan la eliminación del ano, siendo imposible el restablecimiento del tránsito intestinal.

Consistencia de las heces


En la ileostomía serán más líquidas e irritantes por contener enzimas digestivas. Con el tiempo estas heces se harán más consistentes por la adaptación del intestino a absorber más agua. No obstante, nunca tendrán la consistencia anterior a la intervención.
En las colostomías son heces más consistentes, si bien, dependerá de la longitud de colon extirpado. A mayor longitud extirpada, menor consistencia.

Ubicación Preoperatoria


La localización del estoma en la superficie abdominal ha de definirse en el periodo preoperatorio, lo que nos permitirá conocer la morfología del abdomen. El estoma deberá ser visible por la propia persona ostomizada, aspecto importantísimo para conseguir la mayor autonomía posible tanto en los autocuidados higiénicos como en todos los demás aspectos, de ahí la conveniencia del marcaje correcto del estoma en el período preoperatorio como primera medida preventiva a futuras complicaciones que condicionarán la calidad de vida del ostomizado.

HIGIENE


Material necesario para cuidar su ostomía:
Jabón neutro tipo glicerina.
Esponja natural suave.
Agua tibia.
Papel de celulosa (tipo rollo de cocina)
Dispositivo de ostomía (bolsa)
Bolsa de plástico opaca para la eliminación del material de deshecho.
- Se podrán realizar duchas corporales completas con o sin bolsas.
- Retirar el dispositivo siempre de arriba hacia abajo, sujetando la piel con una mano para evitar tracciones a fin de cuidar y mantenerla en mejores condiciones. Una vez retirada, vacíe en el WC el contenido y envuélvala en un papel e introdúzcala en la bolsa para desecho.
- Lavar el estoma y la piel que circunda con agua y jabón neutro, aclarar y secar con pequeños toques con el papel de celulosa.
- Asegurarse que la piel esté bien seca e incluso dejar que transpire unos minutos y aplicar a continuación el dispositivo nuevo.
- Cuando se esté realizando el cambio del dispositivo, puede que el estoma sufra una descarga de heces, recuerde que el estoma es incontrolable por usted, pero no obstante, a medida que se va adaptando podrá encontrar el momento más oportuno para realizar los cambios.
- Puede aparecer sangrado durante la manipulación, si es leve no tiene importancia, extremar la suavidad y evitar fricciones fuertes.
- Si el sangrado es abundante consulte con el cirujano o el estomaterapéuta.
- No es necesario usar material estéril para el cuidado (gasas, sueros) porque por el estoma sale material de desecho, lógicamente contaminado.

TIPOS DE DISPOSITIVOS


Consideraciones generales:
1. Seguridad, que no tenga fugas de heces o gases.
2. Protección de la piel, que los adhesivos no la dañen.
3. Confort, a la hora de ponerla, tenerla y retirarla.
4. Discreción, que no se note.

Tipos de dispositivos según la ostomía:

En las ileostomías: usaremos bolsas abiertas por el extremo inferior, que se cierran con una pinza, recuerden que las heces son líquidas y su salida frecuente, para poder vaciar sin retirar la bolsa. Pueden ser de una o de dos piezas (bolsa y protector cutáneo) Según su tamaño, hablaremos de pequeñas, medianas o grandes. Según su color, transparentes u opacas. A la hora de elegir el dispositivo, resulta importantísimo el asesoramiento por parte del estomaterapéuta, valorando junto a su experiencia profesional las características personales de cada ostomizado (ejemplo: en ostomizados con déficits de visión, se indicará dispositivo con bolsa transparente, para que pueda verse el estoma a través de la bolsa)

En las colostomías, se usarán bolsas cerradas y con filtro, siempre que las heces sean compactas o pastosas; si fuesen líquidas o semilíquidas se usarán bolsas abiertas (con pinzas) igual que en las ileostomías. El filtro es de carbón activado permitiendo la salida de gas desodorizado. Si la bolsa se llenara de gases, será porque el filtro se habrá humedecido, por lo que habrá que renovar el dispositivo, nunca se deberá perforar la bolsa puesto que perderá su función de hermeticidad; si se toma una ducha o se va a la playa se deberá proteger el filtro con un adhesivo. Como en las ileostomías, los dispositivos pueden ser de una o de dos piezas, trasparentes u opacos y pequeños, medianos o grandes.

El diámetro del estoma

El diámetro del estoma coincidirá con el del intestino exteriorizado en la pared abdominal. Este es muy variable, así, en el postoperatorio inmediato resultará mayor debido a la inflamación propia del acto quirúrgico en sí e irá disminuyendo hasta alcanzar un diámetro estable a los 2-3 meses de la intervención.
Este parámetro es muy importante a la hora de adaptar el dispositivo al estoma, ya que siempre ajustaremos el dispositivo a esta medida y nunca al revés.
Encontraremos dispositivos que vienen con el orificio ya dispuesto (indicado en las ostomías regulares y perfectamente circulares), no obstante, en muchas ocasiones el estoma resulta ovalado - ya más frecuentemente - irregular. Para ello podemos disponer de dispositivos recortables y que permitirán acoplar este al estoma, cuestión muy importante en las ileostomías, al ser las heces muy corrosivas e irritantes, pudiendo ocasionar irritaciones cutáneas graves e incluso llegar a ulceraciones.
En los envases donde se adquieren los dispositivos, encontraremos guías de medidas para, en cualquier momento, poder observar cómo se ha reducido el tamaño.

Accesorios para completar los cuidados de las ostomías:
Pasta, para nivelar pliegues cutáneos alrededor del estoma, que permitirá un perfecto acople del dispositivo, evitando posibles fugas.
Cinturones, permiten aumentar la seguridad al paciente.
Desodorante, en gotas o en polvos, se pueden aplicar en el interior de la bolsa para disminuir olores, sobre todo en el momento del cambio de la misma.
Filtros de carbón activado.

DIETA
La presencia del estoma, no impedirá la ingesta de cualquier tipo de alimento, siempre que no se tenga prescrita una dieta especial.
Después de la intervención, cuando se inicia el funcionamiento del estoma, aproximadamente a los 3-4 días de la misma, se inicia una dieta líquida, blanda, para posteriormente instaurar una dieta normal.
Resulta importante la ingesta de líquidos, alrededor de unos dos litros al día. Se evitarán las bebidas carbónicas que producirán inevitablemente aumento de la eliminación de gases y los ruidos, es el caso igualmente de las legumbres, coles y cebollas.
Si se tienen diarrea, resultará oportuna la ingesta de alimentos astringentes tales como el arroz, la zanahoria, puré de patatas, manzana sin piel, membrillo, etc. Igualmente resulta útil la ingesta de agua a pequeños sorbos y de manera continuada.
Si por el contrario se padece estreñimiento, resultará oportuno tomar abundantes líquidos, frutas (ciruelas, peras, etc), alimentos ricos en fibras vegetales (verduras, pan integral, etc.), siendo aconsejable a su vez la realización de ejercicios físicos moderados (abdominales)
Muy importante: Nutrirse correctamente con una dieta rica y variada. La sal resulta igualmente muy necesaria al perderse gran cantidad de la misma en pacientes ileostomizados.
Cuando se vaya a incorporar a la dieta un nuevo alimento se hará en pequeñas proporciones para evitar posibles contraindicaciones, lo que no quiere decir que no se pueda volver a ingerir en otro momento cuando el intestino se encuentre mejor adaptado.
Existen alimentos que producen disminución del olor en las heces, como es el caso de los yogures, leche y mantequilla, perejil y puré de manzanas.
Se recomienda una masticación pausada y correcta, procurando limitar la charla durante la ingesta (se aumentará en caso contrario la entrada de aire al intestino)



SEXUALIDAD

Es importante una adecuación en el tiempo en la reanudación de las relaciones sexuales, parece aceptado que en los períodos postoperatorios de cualquier tipo, el apetito sexual se ve afectado, viéndose normalizado conforme se va adquiriendo la salud plena.
Si los problemas de adaptación adquieren una dimensión mayor, antes de agobiarse resulta imprescindible consultar con profesionales que en la mayoría de los casos encontrarán soluciones plenamente satisfactorias.
Antes de iniciar relaciones sexuales, resulta conveniente el cambio del dispositivo por uno limpio, siendo conveniente - si fuese posible - pequeño y opaco. Durante las primeras relaciones después de la intervención, resultará apropiado lubricar la vagina con algún tipo de crema específica.
Ante el proyecto de un embarazo, se deberá consultar con el cirujano que le indicará el momento idóneo de la concepción. Una paciente ostomizada puede quedar embarazada y finalizar con un parto totalmente normal vía vaginal.



PROBLEMAS Y SOLUCIONES

Sangrado: evitar el lavado agresivo; si este se presentase haga presión sobre el estoma con una gasa, a lo largo de un par de minutos, retirando la presión de manera suave. Si el sangrado cesa con esta maniobra no deberá alarmarse; si por el contrario persiste, deberá consultar con su enfermera estomaterapéuta o su cirujano.
Irritación periestomal: si esta se presentase después de seguir los consejos antes enunciados de higiene y de elección del dispositivo correcto, deberá consultar con su enfermera estomaterapéuta que tomará las decisiones adecuadas.
Abultamiento alrededor del estoma: consultar con el cirujano.
Salida de una porción de intestino (prolapso): como profilaxis resulta muy conveniente evitar el estreñimiento y el sobrepeso. Ante esta complicación se deberá consultar igualmente con el cirujano.
Estoma de diámetro muy pequeño (estenosis): la enfermera estomaterapéutica valorará el grado de estenosis para iniciar una terapia de dilataciones que a menudo podrán ser con los dedos y llevadas a cabo por el propio paciente tras el adiestramiento por parte la enfermera estomaterapéuta. Si este problema persistiese o incluso se agravase se deberá acudir al cirujano.
Cuadros de suboclusiones: cursando con dolores abdominales de tipo cólico (retortijones) Su origen resulta de la manipulación del intestino en el momento de la intervención quirúrgica, apareciendo a menudo fenómenos de inflamación y adherencia. Ello provoca un recorrido del contenido intestinal tortuoso. Si el problema es leve y el paciente está bien nutrido, se evitarán comidas sólidas tomando sólo dieta líquida de manera intermitente y en pequeñas dosis. Resultan adecuados los masajes abdominales en posición horizontal. Si estos cuadros se presentaran frecuentemente, deberá evitarse las comidas indigestas, picantes, pieles de frutas, legumbres, frutos secos y mal masticados. Si por el contrario se tratase de un paciente malnutrido y el cuadro oclusivo fuese más importante, se deberá acudir al hospital sin perder tiempo, para que el cirujano indique la pauta a seguir. Mientras tanto se puede tomar la dieta enteral sorbo a sorbo.
Cuadros de deshidratación debidos a pérdidas de líquido por el estoma: se identificarán por la presencia de orina escasa y de color amarillo oscuro, la presencia de mareos (sobre todo al levantarse) y tensión baja. Si se asocia con una importante pérdida de sales, resultará conveniente la ingestión de limonada alcalina o del preparado farmacéutico Sueroral*.


SUGERENCIAS

- Si tiene irritación cutánea alrededor del estoma no utilice nunca cremas grasas, hace perder adherencia al dispositivo y expondrá la piel al contacto con las heces, principal causa de esta complicación. Ante esta situación será conveniente la consulta con el estomaterapéuta.
- Es útil aprender la marca comercial, referencia y diámetro del dispositivo que normalmente usa.
Cuando comience una nueva caja de dispositivos, asegúrese de solicitar otra en su oficina de farmacia habitual.
- No olvide, al salir de casa, llevar un par de dispositivos en el bolso, por si necesita cambiarse; igualmente resulta útil acompañarse de una bolsa de desecho y un paquete de pañuelos. Esto le puede sacar de un apuro.
- Cuando viaje, lleve siempre en su equipaje de mano todo lo anteriormente citado.
- No utilice prendas interiores demasiado ajustadas, ello puede causarle sangrado, fugas, irritación, etc. Si usa faja realice un orificio para exteriorizar la bolsa. Hay fajas especiales para los ostomizados.
- A la hora de ingerir fruta con semillas (uvas, higos, higos chumbos, granadas, etc.) preste mucha atención a no deglutirlas, puede ocasionar cuadros obstructivos intestinales.
- Si come remolacha roja, zumo de tomate y bebidas con colorantes de color rojo, el contenido de la bolsa podrá colorearse igualmente. ¡No significa sangrado!
- El obturador o tapón es un dispositivo alternativo para utilizar en casos muy específicos. Deberá consultar con su estomaterapéuta.
- Cuando le confeccionen la receta para los dispositivos no olvide que se debe reseñar la marca comercial, referencia y código nacional. Ello le facilitará la labor al farmacéutico y le asegurará a usted el dispositivo específico.

Concepción Rivas Marín Enfermera estomaterapeuta.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.




RESERVORITIS

Criterios diagnósticos
Frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, fiebre y urgencia fecal.
Endoscopia: edema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, exudado mucoso, ulceración.
Es importante no confundir la reservoritis aguda con otras dos entidades asociadas al reservorio ileoanal como son:
la "cuffitis" o inflamación de la mucosa de transición a nivel de la anastomosis ileoanal y que clínicamente se caracteriza por la presencia de rectorragia y tenesmo con reservorio normal; y
el reservorio irritable en el que la clínica es de diarrea con dolor abdominal pero sin signos de inflamación aguda del reservorio. De curso no predecible se admite en la actualidad la existencia de reservoritis aguda, crónica recidivante y refractaria, aspectos estos sin embargo mal definidos y que requieren una reevaluación para establecer una correcta definición. En aproximadamente un 10% de los pacientes con reservoritis pueden aparecer fístulas y enfermedad perianal como complicaciones, aspectos estos que obligan necesariamente a una revisión del diagnóstico para descartar enfermedad de Crohn (revisión de la pieza de colectomía, biopsias del reservorio y examen del intestino delgado)
Los controles a realizar en el seguimiento de los reservorios ileoanales serán clínicos, endoscópicos e histológicos.

Histología:
· Inflamación aguda (infiltrado polimorfonuclear, abscesos de criptas, úlceras, depleción de mucina)
· Inflamación crónica (atrofia subtotal/total de vellosidades, hiperplasia de criptas, metaplasia cólica)

Reservoritis Aguda: Inflamación aguda del reservorio con buena respuesta al tratamiento antibiótico convencional (< 4 semanas)
Los controles a realizar en el seguimiento de los reservorios ileoanales serán clínicos, endoscópicos e histológicos.

Reservoritis Crónica: Reservoritis aguda con buena respuesta al tratamiento antibiótico convencional, pero
Recidiva precoz (< 3 meses)
Duración >= 4 semanas
Más de dos episodios de reservoritis aguda al año.

Reservoritis Crónica Refractaria: Actualmente el concepto de refractariedad está establecido frente a la no-respuesta a tratamiento antibiótico durante un periodo de tiempo superior a 4-6 semanas.

Pacientes que requieren un seguimiento especial
· Presencia de atrofia subtotal / total de vellosidades a los 6-12 meses del cierre de la ileostomía
· Inflamación sintomática de la mucosa de transición del canal anal ("cuffitis")
· Reservoritis crónica
· Reservoritis crónica refractaria



Tratamiento

Tras la cirugía, en un intervalo de tiempo variable, el reservorio experimenta un proceso de adaptación funcional y morfológico (metaplasia cólica) pudiendo volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de la enfermedad original, denominado reservoritis (pouchitis) Su frecuencia es variable dependiendo fundamentalmente del tiempo de seguimiento y de los criterios diagnósticos utilizados. El riesgo acumulativo de desarrollar reservoritis a uno, cinco y diez años después de la cirugía es del 15%, 30% y 46%, respectivamente. La etiología no está clara y se ha considerado como una colitis ulcerosa del reservorio en cuyo desarrollo las bacterias van a ejercer un papel fundamental activando una serie de cambios en los que la producción de citocinas proinflamatorias van a ser las responsables de las lesiones y de los síntomas de los pacientes.

Joaquín Hinojosa del Val
Unidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna.

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